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健診・人間ドック 申し込みフォーム

ご予約後の流れ

お申し込みの流れ
1.  下記フォームに必要事項を入力して送信してください。
  お電話でもお申込みいただけます。
2.内容確認後、数日中に当院よりお電話にてご連絡し予約内容を確定いたします。
3.ご予約いただいたコース設定に伴い、専用の検査容器.問診票と案内状を送付いたします。
  問診票はご記入のうえ、検査容器は検体を採取いただき、検査日に忘れずご持参ください。
4.当日、朝9時までに当院にお越しください。
  
結果・お支払いについて
・健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります。 
・当日窓口でのお支払いとなります。(クレジットカード可)

お申し込みフォーム

【予約可能日 すべて午前中でのご予約を承っております。】
基本コース :月~土
肺ドック  :月・火・水・金・土 
消化器ドック:月・火・金

健診A・Bコース:月~土
お名前 ※必須
例)山田 太郎
ふりがな ※必須
(ひらがな)
例)やまだ たろう
性別 ※必須
生年月日 ※必須
   
メールアドレス ※必須


※確認のため再入力
郵便番号(半角ハイフン無し) ※必須
(半角数字)
例)0123456
都道府県 ※必須
市区町村 番地まで ※必須
マンション名・部屋番号 等
電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
受診希望コース ※必須
オプション項目一覧

検査項目の表をご確認の上、オプションをお選びください。
お電話・メールでのご質問も受付けております。
当院 受診歴 ※必須
健診受診希望日1    ※申込日の14日目以降 の日程で入力してください ※必須
   
健診受診希望日2    ※申込日の14日目以降 の日程で入力してください ※必須
   
健診結果
その他 ご要望など ※結果送付先が上記住所と異なる場合はこちらにご入力ください。
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
・電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
・回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
・お申込み確認メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
 万が一、お申込み確認メールが届かない場合はコチラをご確認下さい。
 
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