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健診・人間ドック 申し込みフォーム

ご予約後の流れ

お申し込みの流れ
1.  下記フォームに必要事項を入力して送信してください。
  お電話でもお申込みいただけます。
2.内容確認後、数日中に当院よりお電話にてご連絡し予約内容を確定いたします。
3.ご予約いただいたコース設定に伴い、専用の検査容器.問診票と案内状を送付いたします。
  問診票はご記入のうえ、検査容器は検体を採取いただき、検査日に忘れずご持参ください。
4.当日、朝9時までに当院にお越しください。
  
結果・お支払いについて
・健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります。 
・当日窓口でのお支払いとなります。(クレジットカード可)

お申し込みフォーム

【予約可能日 すべて午前中でのご予約を承っております。】
基本コース :月~土
肺ドック  :月・火・水・金・土 
消化器ドック:月・火・金

健診A・Bコース:月~土
お名前 ※必須
例)山田 太郎
ふりがな ※必須
(ひらがな)
例)やまだ たろう
性別 ※必須
生年月日 ※必須
   
メールアドレス ※必須


※確認のため再入力
郵便番号(半角ハイフン無し) ※必須
(半角数字)
例)0123456
都道府県 ※必須
市区町村 番地まで ※必須
マンション名・部屋番号 等
電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
受診希望コース ※必須
オプション項目一覧

検査項目の表をご確認の上、オプションをお選びください。
お電話・メールでのご質問も受付けております。
当院 受診歴 ※必須
既往歴 ※必須
既往歴があると答えた方はご記入ください
現在服用しているお薬 ※必須
現在服用しているお薬がある場合はご記入ください
健診受診希望日1    ※申込日の10日目以降 の日程で入力してください ※必須
   
健診受診希望日2    ※申込日の10日目以降 の日程で入力してください ※必須
   
健診結果
その他 ご要望など ※結果送付先が上記住所と異なる場合はこちらにご入力ください。
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
・電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
・回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
・お申込み確認メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
 万が一、お申込み確認メールが届かない場合はコチラをご確認下さい。
 
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